2024年5月11日22時50分許，位于臨河區水源路中央公館的辣后生餐飲店發生一起混合有毒氣體中毒事故，造成14人受傷，直接經濟損失10.438萬元（見圖一）。

圖一 中央公館辣后生餐飲店

事故發生后，臨河區委、區政府領導高度重視，第一時間啟動《臨河區人民政府突發公共事件應急預案》，立即成立應急指揮部，統一部署應急救援和善后處置，要求依法查明原因、嚴肅事故追究，立即組織開展排查，舉一反三，防范其他餐飲業類似事故發生。5月12日，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規規定，臨河區人民政府成立了“5·11”事故調查處理工作領導小組，由區委常委、政府常務副區長任領導小組組長，下設事故調查組、輿情監控維穩組、善后處理組等3個工作組，其中事故調查組由區應急管理局、市場監管局、商務局、衛健委、紀委監委、總工會、公安分局、先鋒街道組成，并邀請區檢察院及聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查詢問、專家論證和綜合分析，查清了事故發生的經過、原因、人員受傷情況及直接經濟損失，查明了事故的性質和責任，總結了事故教訓，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和事故防范、整改措施建議。

經事故調查認定，臨河區中央公館辣后生餐飲店“5·11”中毒窒息事故是一起因生產經營單位事故隱患造成的生產安全責任事故。現將事故有關情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.事故發生單位概況

臨河區中央公館辣后生餐飲店（以下簡稱：辣后生餐飲店），《營業執照》統一社會信用代碼：92150802MA7DEU9823，類型：個體工商戶，組成形式：個人經營，經營者：吳某某，經營場所：內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區水源路中央公館B座105。經營范圍：食品銷售、餐飲服務、外賣遞送服務。《食品經營許可證》編號：JY21508028097832，主體業態：餐飲服務經營者（含網絡經營），經營項目：熱食類食品制售、冷食類食品制售，發證日期：2021年12月30日，有效期至2026年12月29日，發證機關：巴彥淖爾市臨河區市場監督管理局。

經查，辣后生餐飲店主營燒烤類、爆炒類食品，該店從業人員32人，營業場所于2021年9月開始裝修，同年12月底取得《食品經營許可證》后開始營業。辣后生餐飲店營業場所分為上下兩層，一層面積439.89㎡，二層面積300㎡，其中二層設獨立包廂15個。發生混合有毒氣體中毒事故地點為該餐飲店二層靠南墻的貴９、貴10兩個包廂。事發當時王某、劉某等5名顧客在貴9包廂就餐，裴某某等9名顧客在貴10包廂就餐。

2.事故相關單位概況

（1）巴彥淖爾市臨河區郭記蒙苑羊肉館（以下簡稱：蒙苑羊肉館），《營業執照》統一社會信用代碼：92150802MA13RFR44F，類型：個體工商戶，組成形式：個人經營，經營者：郭某，經營場所：內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區水源路中美香里公館132號商鋪。經營范圍：餐飲服務，預包裝食品。《食品經營許可證》編號：JY21508028096246，主體業態：餐飲服務經營者(含網絡經營)，經營項目：熱食類食品制售,冷食類食品制售，發證日期：2021年12月06日，有效期至2026年12月05日，發證機關：巴彥淖爾市臨河區市場監督管理局。

經查，蒙苑羊肉館與辣后生餐飲店發生混合有毒氣體中毒事故的貴９、貴10包廂共用一面隔墻，該隔墻與貴９包廂間有一長18cm、寬13cm的矩形開孔相通。2024年5月11日22時許，蒙苑羊肉館聘請第三方病蟲害防治公司對飯店進行了蟑螂消殺工作（見圖二）

圖二：貴9包廂消防排煙平管上部孔洞

（2）巴彥淖爾市蘇鉑蜜酒吧（以下簡稱：蘇鉑蜜酒吧），《營業執照》統一社會信用代碼：91150802MAORRJUU77，類型：個人獨資企業，組成形式：個人經營，經營者：董某，經營場所：內蒙古自治區巴彥淖爾市臨河區中住央公館北區一樓。經營范圍：歌舞娛樂活動；餐飲服務。《食品經營許可證》編號：JY21508028097007，主體業態：餐飲服務經營者(含網絡經營)，經營項目：熱食類食品制售，發證日期：2021年12月16日，有效期至2026年12月15日，發證機關：巴彥淖爾市臨河區市場監督管理局。《娛樂經營許可證》編號：150802160046，類型：個體工商戶，單位類別：內資歌舞娛樂場所，使用面積850平方米，經營范圍：歌舞娛樂場所，首次發證日期：2022年01月04日，有效期至2026年01月03日，發證機關：巴彥淖爾市臨河區文化旅游體育局。

經查，蘇鉑蜜酒吧與辣后生餐飲店有實體墻相隔，該酒吧將后廚油煙管道接入了中央公館公共消防排煙豎井。2024年5月11日23時許，酒吧后廚后勤區域部分工作人員聞到異味相繼出現嘔吐癥狀，隨即一名工作人員及時打開消防疏散通道，將出現癥狀工作人員疏散到室外，經短暫休息嘔吐癥狀逐漸好轉，之后蘇鉑蜜酒吧恢復正常經營（見圖三）。

圖三：蘇鉑蜜酒吧后廚油煙管道接入情況

（二）事故發生單位安全管理情況

辣后生餐飲店廚房灶具燃料使用醇基液體燃料，灶具油煙經管道、東門上方牌匾后的排放口排出，排油煙系統是獨立的。發生混合有毒氣體中毒事故的貴９、貴10兩個包廂各自設有排風扇（口）和新風口，管道也是相對獨立的，包廂排風扇與照明系統聯鎖，進入包廂開起照明后排風扇同步開啟，密閉包廂內空氣排出形成負壓后，新鮮空氣經新風管道被吸入，以此往復循環進行包廂空氣換氣工作。

辣后生餐飲店油煙凈化機每三個月清洗一次，油煙管道未進行過清洗。2023年夏季安裝一臺抽油煙風機輔助油煙排放。包廂換氣、新風等系統風管未進行過檢查和維護，也未對集中空調通風系統按規定進行過檢測。經查，辣后生餐飲店安全生產主體責任未嚴格落實，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未建立本單位集中空調系統衛生檔案。

（三）事故發生經過

2024年5月11日22時許，王某等5名顧客進入辣后生餐飲店的貴9包廂就餐，22時30分許，裴某某等9名顧客進入該店貴10包廂就餐。22時50分許，貴10包廂顧客剛點了幾瓶啤酒，在等待上菜過程中，9名顧客出現頭暈、惡心、嘔吐、咳嗽、咽部不適等癥狀，同時貴9包廂5名顧客也陸續出現頭暈、惡心等癥狀。2個包廂內顧客出來后立即跑出店外開始嘔吐，23時32分許120急救中心派車趕到現場，將店外受傷的14名顧客運送至巴彥淖爾市醫院急診科進行救治，經急診科診斷14名顧客為吸入有毒氣體中毒，此次事故未造成人員死亡。

（四）事故現場情況

發生事故現場位于臨河區水源路中央公館B座105號辣后生餐飲店二樓南側的貴9、貴10兩個包廂，貴9包廂占地8.46㎡，貴10包廂占地9.325㎡，兩包廂相鄰且各自屬于獨立封閉房間。貴9包廂南墻消防排煙平管上方有一矩形開口與隔壁蒙苑羊肉館相通。貴10包廂北側墻體設包廂進出門，其余三面墻體無孔洞、伸縮縫等與外部相通（見圖四）。

圖四：貴9、貴10包廂

（五）事故人員傷亡和直接經濟損失情況

事故共造成14人受傷，最大年齡46歲，最小年齡5歲零7個月。事故直接經濟損失10.438萬元。其中：醫療費用、現場搶救等費用0.438萬元；事故罰款10萬元。

（六）其他情況

據臨河區氣象部門數據，2024年5月11日臨河區天氣晴，平均風力2級，平均風速1.7米/秒，東北風，極大風速7.7米/秒，最高氣溫24.3℃，最低氣溫4.9℃。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

事故發生后，貴9包廂傷者劉某于23時20分撥打了120急救和110電話報警。區公安分局、應急管理局等有關部門接到警情信息后，組織相關人員趕赴事故現場開展調查核實、指導救援、傷者安撫和輿情控制等應急響應、處置工作。

（二）事故現場應急處置情況

有關部門在趕往事故現場途中，按程序規定上報了事故情況，區政府有關領導接報后要求立即啟動突發公共事件應急預案，并組織指揮事故現場應急疏散、傷者醫療、環境監測等工作，事故應急處置迅速、敏捷，社會輿情穩定。

（三）醫療救治和善后情況

事故發生后，貴9包廂傷者劉某于23時20分撥打了120急救電話，由于中毒事故涉及人數多，急救中心指派巴彥淖爾市醫院和巴彥淖爾市中醫院共3臺急救車輛及隨車醫護人員趕往現場開展相關工作，現場處置后將全部傷者運送至市醫院進行治療，經市醫院治療傷者們身體狀況逐步好轉并恢復正常，于次日4時陸續出院自行返回家中。

事故發生后區政府及時成立了事故善后處理組，由應急管理局牽頭，抽調工作人員主動與傷者代表溝通，并對傷者情緒進行安撫，善后處置工作平穩有序，沒有造成社會輿論影響。

（四）事故應急處置評估

本次事故中，傷者劉某在事故發生后第一時間同時撥打了120急救電話和110電話報警，事故單位負責人在得知事故報告情況后未再向應急管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告，事故信息報送符合時限要求。

針對本次事故臨河區委、區政府相關領導高度重視，第一時間啟動《臨河區人民政府突發公共事件應急預案》，并立即成立應急指揮部，統一部署應急救援和善后處置，有關部門各司其職，各方面應急力量及時到位，協調聯動，確保了事故后各項工作有效應對。但本起事故中臨河區應急管理局得知事故信息是來源于政府辦，而不是來自事故單位，事故信息報送人員及報送渠道不合理。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

本次事故發生的直接原因是辣后生餐飲店廚房灶具使用過程中產生高溫煙氣進入未清洗過的油煙管道，將管道內壁油泥、油漬熔化稀釋，生成混合有毒氣體。灶具油煙排放口，包廂換氣口、新風口設置在同一外墻面上，排出的混合有毒氣體經新風口持續吸入包廂，直接導致本次生產安全事故發生。具體分析如下：

1、事故發生后調取查閱中毒受傷人員巴彥淖爾市醫院就診病例，受傷人員不同程度出現頭暈、惡心、嘔吐、咳嗽、咽部不適等呼吸道癥狀，市醫院診斷受傷人員為有毒氣體中毒。

2、辣后生餐飲店將廚房灶具油煙排放口，包廂換氣口、新風口同向布置于高層建筑東側墻面出入門的上方，自然風被遮擋形成窩風區域；油煙排放口布置于墻面與牌匾之間縫隙中，排放口未設置高于縫隙封板平面，且縫隙封板有破損口；包廂換氣口、新風口緊鄰縫隙下封板布置，排出的油煙倒灌于墻面與牌匾之間的縫隙大量積聚。油煙排放口、新風口兩者邊緣水平間距50cm、垂直距離150cm不符合國家標準、行業標準衛生防護要求；灶具使用過程中產生高溫煙氣進入未清洗過的油煙管道，將管道內壁油泥、油漬熔化稀釋，生成混合有毒氣體排至室外牌匾縫隙和窩風地帶，結合事故當天風向、風力、風速等環境因素，致使排出的混合有毒氣體倒灌，沿新風口吸入并持續釋放至包廂密閉空間內，導致本起事故的發生[1]（見圖五）。

（二）事故相關檢驗檢測和鑒定情況

“5·11”事故發生后，事故調查組委托巴彥淖爾市金振安全科技有限公司對辣后生餐飲店廚房灶具進風口、室外

[1]《民用建筑設計統一標準》（GB 50352）6.16.3 進風道、排風道和煙道的斷面、形狀、尺寸和內壁應有利于進風、排風、排煙(氣)通暢，防止產生阻滯、渦流、竄煙、漏氣和倒灌等現象；6.16.4 自然排放的煙道和排風道宜伸出屋面，同時應避開門窗和進風口。伸出高度應有利于煙氣擴散，并應根據屋面形式、排出口周圍遮擋物的高度、距離和積雪深度確定，伸出平屋面的高度不得小于0.6m。  7.2.5 自然通風道或通風換氣裝置的位置不應設于門附近； 8.2.2 新風采集口應設置在室外空氣清新、潔凈的位置或地點；有毒、有害氣體應經處理達標后向室外高空排放；餐飲廚房的排風應處理達標后向室外高空排放。《公共場所集中空調通風系統衛生規范》（WS 10013）4.9：新風口應設置在室外空氣清潔的地點，集中空調通風系統排風口、開放式冷卻塔等污染源的水平距離≥10m；新風口應低于排風口，且垂直距離不應小于3m。7.2.2  廚房、衛生間的豎向排風道應具有防火、防倒灌、防串味及均勻排氣的功能。《公共場所設計衛生規范》（GB 37489.1）7.1.4：新風口距離開放式冷卻塔、污染氣體排放口和其他污染源的水平間距不宜小于10m。《餐飲服務通用衛生規范》（GB 31654）9.2.1 餐飲服務場所、設施、設備應定期維護，出現問題及時維修或者更換；9.2.2 餐飲服務場所、設施、設備應定期清潔，必要時消毒。

圖五1：油煙排放口、縫隙封板破損口

圖五2：油煙口、換氣口、新風口、連接拼版

油煙排放口等部位進行了技術檢測，經檢測廚房2個灶具進風口混合有毒氣體中一氧化碳排放量分別為3.944㎎/m3、0.464㎎/m3，室外油煙排放口混合有毒氣體中一氧化碳排放量為0.696㎎/m3。結合市醫院門診病例、中毒受傷人員癥狀，金振公司于2024年7月1日出具《檢測報告》，檢測意見：“5·11”事故就餐人員中毒原因系含一氧化碳的混合有毒氣體中毒導致。

（三）其他可能因素排除

1、5月11日22時許，辣后生餐飲店南側隔壁的蒙苑羊肉館進行了蟑螂消殺工作，負責此次消殺工作的第三方服務單位為巴彥淖爾市戶清病蟲害防治技術有限公司，該公司使用40%呋蟲胺可溶粒劑對羊肉館內部進行了全面消殺。戶清公司對該羊肉館消殺工作結束后，隨即對中央公館樓下的紅爐烤鴨店進行了同樣的蟑螂消殺服務。經查在紅爐烤鴨店消殺過程中，店內除有員工繼續工作外，還有部分就餐顧客也未離店，消殺工作事中、事后未出現店內人員中毒情況。

2、“5·11”事故發生后，事故調查組組織成員部門和涉事相關單位先后兩次對辣后生餐飲店事故現場進行勘驗。經查導致就餐人員中毒的貴9、貴10包廂的南墻屬于辣后生餐飲店與蒙苑羊肉館分隔墻，除貴9包廂南墻與羊肉館共用的消防排煙平管上方有一矩形開口相通外，貴10包廂與羊肉館間的隔墻完全密閉，且就餐人員進入包廂后將門關閉，若本次事故系蟑螂消殺引發，則只能造成貴9包廂就餐人員中毒。

3、中央公館B區步梯北側共6 家商戶共用2條消防排煙管道，涉事2個包廂只有1條消防排煙管道的布設經過貴9包廂，若其他商戶將油煙管道私自接入公共消防排煙管道，則只能造成貴9包廂和消防排煙管道途經區域人員中毒。

4、事故調查過程中，有關人員反映辣后生餐飲店隔壁的蘇鉑蜜酒吧后勤區域人員同時出現了嘔吐等中毒癥狀。經查蘇鉑蜜酒吧違規將后廚排油煙管道接入中央公館公共消防豎井，而辣后生餐飲店與蘇鉑蜜酒吧有實體墻相隔，因此蘇鉑蜜酒吧后廚排油煙管道有毒煙氣倒灌是其違規私拉亂接所致，與本次事故無直接關聯。

5、辣后生餐飲店發生事故的貴9、貴10包廂設有空調送風口，2024年5月15日，事故調查組委托第三方檢測機構通過實地勘查、調閱監控等方式，對涉事包廂空調系統進行了排查。經查涉事包廂空調外掛機設于該餐飲店下方負一層停車場承重柱旁，該停車場空氣流通良好，空調進風口處未發現有毒有害氣體散發源，事故當晚只有3臺小型客車從該空調外掛機旁經過且未停留，因此排除過往車輛排出尾氣吸入包廂造成中毒的可能。

6、辣后生餐飲店二樓包廂區屬于環形結構設置，新風管道布設呈Y形結構，其中貴1至貴5包廂共用一根新風波紋分支管道，貴6至貴10包廂共用一根新風波紋分支管道，貴11至貴17包廂共用一根新風寬體管道。事故發生當晚共有5個包廂有顧客就餐，分別是貴3、貴9、貴10、貴11和貴13號包廂，有毒煙氣經新風口倒灌吸入后，因貴11和貴13號包廂使用寬體管道供風，氣體流速相對慢，進入包廂的有毒煙氣含量低，未出現就餐人員中毒癥狀。貴3、貴9、貴10包廂使用變徑后的窄體管道供風，管道變徑后氣體流速加快，但貴3包廂位于管道最遠端，管道長且有折彎導致氣流阻力變大，進入包廂的有毒煙氣含量較低，也未出現就餐人員中毒癥狀。而貴9、貴10包廂位于變徑后窄體管道最近端，阻力小、流速大，有毒煙氣持續吸入貴9、貴10包廂，造成就餐人員中毒事故（見圖六）。

圖六：辣后生餐飲店二樓新風管道布設平面圖

綜上，結合事故現場勘驗、調查取證、《檢測報告》等佐證，排除蒙苑羊肉館蟑螂消殺、蘇鉑蜜酒吧煙氣倒灌以及其他人為故意破壞等因素造成本次事故發生。

（四）間接原因分析

本次事故發生的間接原因是辣后生餐飲店未按照國家關于安全生產、衛生有關法律法規、規范標準對其生產經營活動進行管理，間接導致本次生產安全事故發生。具體分析如下：

辣后生餐飲店作為法定生產經營單位，未按照國家、自治區法律法規規定和國家、行業規范要求落實主體責任。在本事事故中，其未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未建立本單位集中空調系統衛生檔案，未對集中空調通風系統按規定進行檢測，未對包廂換氣、新風等系統風管進行檢查和維護，導致發生就餐人員中毒的事故[2]。

四、事故單位存在的主要問題

辣后生餐飲店安全生產主體責任未嚴格落實。廚房油煙排放，就餐包廂空氣換氣、新風采集等設施設備，設置位置、間距不符合國家、行業規范要求。未按規定對油煙處理，空

[2]《中華人民共和國安全生產法》第二十一條 生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責:（一）建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，加強安全生產標準化建設；（二）組織制定并實施本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃。《公共場所集中空調通風系統衛生規范》（WS 10013）6.1：應建立集中空調通風系統衛生檔案；  6.2.1：集中空調通風系統每年開展不應少于一次檢測；風管檢查維護周期每兩年不應少于一次，空氣處理機組檢查維護周期每年不應少于一次。

氣輸送、分配的設備、管道建立管理檔案，也未進行檢測、檢查和維護。

五、對有關責任單位的處理建議

（一）對事故單位的行政處罰建議

臨河區中央公館辣后生餐飲店，未建立健全并落實本單位全員安全生產責任制，未組織制定并實施本單位安全生產操作規程，未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃，未建立本單位集中空調系統衛生檔案，未對集中空調通風系統按規定進行檢測，未對包廂換氣、新風等系統風管進行檢查和維護，廚房油煙排放，就餐包廂空氣換氣、新風采集等設施設備，設置位置、間距不符合國家、行業規范要求，

導致營業過程中發生生產安全事故，辣后生餐飲店是“5·11”事故發生的責任主體單位，對事故的發生負有主要責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（三）項；《公共場所集中空調通風系統衛生規范》（WS 10013）第4.9條、第6.1條、第6.2.1條；《公共場所設計衛生規范》（GB 37489.1）第7.1.4條的規定，建議由臨河區應急管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項的規定，對其處以十萬元罰款的行政處罰。

（二）其他處理建議

本次事故中涉及的其他法律責任，如相關的民事法律責任，建議相關當事人依據其他法律途徑解決。

六、事故主要教訓

本次事故暴露出辣后生餐飲店安全生產主體責任未嚴格落實，自身生產經營活動安全生產基礎條件失守，法律法規、規范標準執行不嚴，對從業人員安全生產教育和培訓工作缺失。

七、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓，舉一反三落實安全責任，有效防范和堅決遏制類似事故，提出以下防范和整改措施建議：

（一）區商務局應督促辣后生餐飲店汲取該起事故教訓，嚴格按照國家相關安全生產法律法規要求，切實履行企業安全生產主體責任，認真開展隱患排查治理，采取技術、管理等措施，及時消除油煙排放口、新風口設置不符合國家標準、行業標準衛生防護要求的事故隱患，強化員工安全教育培訓，防止同類型事故再次發生。

（二）餐飲行業各管理部門及屬地監管部門，要深刻理解上級文件和“三管三必須”若干規定要義，強化安全生產監管，加大安全法律法規宣傳教育力度。區商務局應制定餐飲行業專項檢查方案并牽頭組織開展檢查；區應急管理局應根據方案，做好餐飲行業安全生產監督管理；區住建局應根據方案，對涉及餐飲行業的物業服務企業進行安全排查，督促企業對檢查出的隱患問題落實整改；區公安分局應根據方案，做好“九小場所”安全生產監督檢查；區消防救援大隊應根據方案，對轄區內餐飲行業消防安全開展檢查；區文體旅局應根據方案做好營業性演出場所、文化娛樂場所安全生產監督管理，對核發《娛樂經營許可證》的生產經營單位違法違規行為依法查處；區市場監督管理局應根據方案對申請注冊餐飲店的安全生產條件進行現場核查，加強餐飲店安全生產前置審批事項的審核把關，配合做好本次安全生產專項檢查；先鋒街道辦事處要認真吸取本次事故教訓，根據方案配合對轄區餐飲店的進行安全檢查。要通過對餐飲業安全生產專項排查整治，及時排查轄區餐飲業各類安全風險隱患，使安全監管工作形成合力，防止同類事故發生。

“5·11”事故調查組

2024年8月16日